опросный лист для женщин

ФИО

Контактный номер телефона

Дата рождения

Род деятельности

Предпочтительный мессенджер для обмена файлами и сообщениями

Рост в см /вес в кг/объёмы

Принимаете ли вы какие-либо витамины/бады (какие/дозировка)

Рабочее давление/пульс

Занимаетесь ли вы спортом, если да, то каким? / как часто

Количество выпитой воды в день?

Причина обращения, задачи?

Употребляете ли вы алкоголь, если да, то какой и как часто?

Придерживаетесь ли вы какой-либо схемы питания, диеты?

С какого возраста менструация, длительность, как проходит?

Роды, как проходили (потери, причины?)

Аллергии, сезонные, контактные?

Дерматиты

Да

Нет

Храп

Да

Нет

Тремор рук

Да

Нет

Приступы беспокойства и паники

Да

Нет

Аллергический насморк/ренет?

Да

Нет

Перхоть и другие проблемы кожи головы?

Да

Нет

Ночная жажда?

Да

Нет

Ночная потливость?

Да

Нет

Боли в суставах?

Да

Нет

Боли в мышцах?

Да

Нет

Ломкость ногтей

Да

Нет

Мёрзлость

Да

Нет

Выпадение волос

Да

Нет

Все время жарко

Да

Нет

Все время холодно

Да

Нет

Нарушения сна/бессонница

Да

Нет

Потеря концентрации внимания?

Да

Нет

Плохая память?

Да

Нет

Депрессии

Да

Нет

Отеки

Да

Нет

Синяки под глазами?

Да

Нет

Излишняя агрессивность?

Да

Нет

Излишняя плаксивость

Да

Нет

Волосы на теле в неположенных местах?

Да

Нет

Установленные диагнозы и примененные протоколы лечения (с указанием препаратов, дозировок, и продолжительность лечения)

Медпрепараты, гормоны, которые вы принимаете на постоянной основе?

Перенесенные заболевания, операции, травмы?

Планируемый результат?

Вздутие газообразование/сразу после еды, или со временем, сверху или снизу

+

-

Изжога/тошнота

+

-

Боли в левом/правом подреберье

+

-

Отсутствие аппетита по утрам?

+

-

Отрыжка, неприятный запах изо рта

+

-

Налет на зубах?

+

-

Мочеиспускание, как часто, цвет

Нелюбимые продукты (описать)

Любимые продукты (описать)

Есть ли у Вас зависимость от кофе?

Опишите Ваш дневной рацион (с указанием времени и состава еды и напитков)

Как часто в вашем рационе поздние ужины и сдоба?

Какую консультацию Вы для себя подобрали?