опросный лист для мужчин

ФИО

Контактный номер телефона

Дата рождения

Род деятельности

Предпочтительный мессенджер для обмена файлами и сообщениями

Рост в см /вес в кг/объёмы

Принимаете ли вы какие-либо витамины/бады (какие/дозировка)

Рабочее давление/пульс

Занимаетесь ли вы спортом, если да, то каким? / как часто

Количество выпитой воды в день? Причина обращения, задачи?

Употребляете ли вы алкоголь, если да, то какой и как часто?

Придерживаетесь ли вы какой-либо схемы питания, диеты?

Дерматиты

Да

Нет

Храп

Да

Нет

Тремор рук

Да

Нет

Приступы беспокойства и паники

Да

Нет

Аллергический насморк/ренет?

Да

Нет

Перхоть и другие проблемы кожи головы?

Да

Нет

Ночная жажда?

Да

Нет

Ночная потливость?

Да

Нет

Боли в суставах?

Да

Нет

Боли в мышцах?

Да

Нет

Ломкость ногтей

Да

Нет

Мёрзлость

Да

Нет

Выпадение волос

Да

Нет

Все время жарко

Да

Нет

Все время холодно

Да

Нет

Нарушения сна/бессонница

Потеря концентрации внимания?

Да

Нет

Плохая память?

Да

Нет

Депрессии

Да

Нет

Отеки

Да

Нет

Синяки под глазами?

Да

Нет

Излишняя агрессивность?

Да

Нет

Волосы на теле в неположенных местах?

Да

Нет

Установленные диагнозы и примененные протоколы лечения (с указанием препаратов, дозировок, и продолжительность лечения)

Медпрепараты, гормоны, которые вы принимаете на постоянной основе?

Перенесенные заболевания, операции, травмы?

Планируемый результат?

Вздутие газообразование/сразу после еды, или со временем, сверху или снизу

+

-

Изжога/тошнота

+

-

Боли в левом/правом подреберье

+

-

Отсутствие аппетита по утрам?

+

-

Отрыжка, неприятный запах изо рта

+

-

Налет на зубах?

+

-

Мочеиспускание, как часто, цвет

Нелюбимые продукты (описать)

Любимые продукты (описать)

Есть ли у Вас зависимость от кофе?

Опишите Ваш дневной рацион (с указанием времени и состава еды и напитков)

Как часто в вашем рационе поздние ужины и сдоба?

Какую консультацию Вы для себя подобрали?