Опросный лист для ребенка
ФИО
Номер телефона
Дата рождения
Предпочтительный мессенджер для обмена файлами и сообщениями
Рост в см /вес в кг/объёмы
Принимаете ли ребенок какие-либо витамины/бады (какие/дозировка)
Как протекала беременность, роды?
Были ли осложнения при родах?
Развивался ли ребенок до 1 года согласно возрасту (были ли заболевания/травмы/операции?)
Занимается ли ребенок спортом, если да, то каким / как часто
Количество выпитой воды в день?
Причина обращения, задачи?
Опишите характер ребенка, его темперамент и характерное поведения, все что посчитаете нужным
Опишите типичные реакции на стресс, и раздражители
Аллергии, сезонные, контактные?
Дерматиты
Да
Нет
Храп
Да
Нет
Тремор рук
Да
Нет
Приступы беспокойства и паники
Да
Нет
Аллергический насморк/ренет?
Да
Нет
Перхоть и другие проблемы кожи головы?
Да
Нет
Ночная жажда?
Да
Нет
Ночная потливость?
Да
Нет
Боли в суставах?
Да
Нет
Боли в мышцах?
Да
Нет
Ломкость ногтей
Да
Нет
Мёрзлость
Да
Нет
Выпадение волос
Да
Нет
Все время жарко
Да
Нет
Все время холодно
Да
Нет
Нарушения сна/бессонница
Да
Нет
Потеря концентрации внимания?
Да
Нет
Плохая память?
Да
Нет
Учится новому с трудом
Да
Нет
Отеки
Да
Нет
Повышена агрессивность
Да
Нет
Излишняя плаксивость
Да
Нет
Волосы на теле в неположенных местах?
Да
Нет
Установленные диагнозы и примененные протоколы лечения (с указанием препаратов, дозировок, и продолжительность лечения)
Медпрепараты, гормоны, которые принимает ребенок на постоянной основе?
Перенесенные заболевания, операции, травмы?
Как часто ребенок болеет орв/осложнения?
Вздутие газообразование/сразу после еды, или со временем, сверху или снизу
+
-
Изжога/тошнота
+
-
Боли в левом/правом подреберье
+
-
Отсутствие аппетита по утрам?
+
-
Отрыжка, неприятный запах изо рта
+
-
Налет на зубах?
+
-
Мочеиспускание, как часто, цвет
Нелюбимые продукты (описать)
Любимые продукты (описать)
Опишите дневной рацион ребенка (с указанием времени и состава еды и напитков)
Как часто в рационе ребенка поздние ужины и сдоба?
Какую консультацию Вы для себя подобрали?
Отправить
Made on
Tilda